Неделя с 13 по 19 марта 2023 года посвящена борьбе с заражением и распространением хронического вирусного гепатита С.
Врач-инфекционист высшей категории, к.м.н ГАУЗ «ГП № 2» Любовь Францовна Заматкина рассказала подробнее об этой болезни и её профилактике.
Хронический гепатит С (ХГС)
Глобальная значимость вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения впервые признана в 2010 году на 63-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Следует отметить, что в настоящее время меняются оценки распространенности ВГС-инфекции. Согласно данным ВОЗ, в мире живет 71 миллион человек, страдающих хроническим вирусным гепатитом С (ХГС), что практически в два раза меньше по сравнению с более ранними показателями в 130–160 миллионов.
Современные достижения в терапии ХГС позволили ВОЗ разработать Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 годы с целью его элиминации к 2030 году путем сокращения новых случаев инфицирования на 90 % и смертности на 65 %.
В России гепатиты В и С включены в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, при этом особенностью гепатита С является его бессимптомность, что затрудняет его своевременное выявление. В то же время это заболевание важно диагностировать на ранних стадиях, когда повреждения печени минимальны. Тем более сейчас появилось множество новых и эффективных противовирусных препаратов, позволяющих добиваться полного излечения гепатита С без тяжёлых побочных эффектов. Противовирусные препараты новых поколений обладают терапевтической эффективностью более 98 % и широкими показаниями для применения. В то же время имеются особые группы пациентов, у которых ограничен выбор схемы противовирусной терапии и отличается ее эффективность от общей популяции больных ХГС.
Портрет вируса гепатита С – самые важные штрихи
Вирус гепатита С, как и все вирусы, может размножаться, исключительно попав в нужную клетку. Основным местом размножения вируса гепатита С являются клетки печени. Также он способен размножаться в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, крови, селезенки и в лимфатических узлах.
Вирус состоит из внешней и внутренней оболочек, генетического материала (РНК) и ферментов, необходимых для размножения вируса после того, как он попадет в клетку. Самые важные ферменты: протеаза NS3/4A, репликаза (NS5A), РНК-полимераза (NS5B).
Существует 6 генотипов вируса гепатита С и большое количество подтипов, это означает, что заразиться вирусом гепатита С можно несколько раз. В России распространены генотипы 1 и 3 (подтипы 1в и 3а, реже 1а), генотип 2 встречается редко, а генотипы 4–6 практически не регистрируются. Важной особенностью ВГС является его способность к мутациям – постоянным изменениям вируса.
Важные функции печени
Функций печени множество – самая большая железа в организме, печень принимает участие в процессах обмена веществ, пищеварения и кроветворения. Но упомянем только некоторые функции, проведя аналогию с русской печкой.
- Как в печке можно сжечь отходы, так и печень обезвреживает токсические вещества и перерабатывает практически всё, что попадает в организм. Очень важно понимать, что в печени вредные вещества не остаются – они «вылетают», как дым в печную трубу. Так что «чистить» печень – занятие бессмысленное.
- Как печка обогревает дом, так и печень обеспечивает организм энергией, запасая гликоген (при необходимости он тратится).
- Как в печке можно приготовить пищу, так и печень образует новые вещества: желчь, необходимую для переваривания жиров; альбумин, удерживающий воду в сосудах; фибриноген и другие вещества, регулирующие свертываемость крови.
- Как печка хранит тепло и уют, так и печень запасает витамины, железо и некоторые другие нужные организму вещества.
Как можно заразиться вирусным гепатитом С?
Пути передачи гепатита С
- Основной путь передачи – через кровь. Имеет место при контакте с зараженной кровью, использовании нестерильного инструментария во время медицинских и косметических (пирсинг, татуировки) манипуляций.
- Бытовой путь – также связан с контактом с зараженной кровью, например, при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, зубных щеток, а также при попадании крови от носителя вируса в кровь заразившегося (при травме, порезе, укусе, через ссадины и пр.). Гепатит С не передается воздушно-капельным путем (при разговоре, чихании, со слюной и пр.), при объятиях, рукопожатии, пользовании общей посудой, едой и напитками.
- Половой путь – до сих пор является обсуждаемым, т. к. риск передачи вируса половым путем относительно невелик. Вероятно, это зависит от сексуальных практик и наличия крови при половых контактах.
- Передача от матери к ребёнку во время родов – риск также относительно невелик. Однако он возрастает, если у мамы ещё есть ВИЧ-инфекция. Нет данных о риске передачи вируса с молоком матери, однако, кормление грудью при наличии гепатита С у матери рекомендуется отменить, если имеются нарушения целостности кожи молочных желез, кровотечение.
К числу групп населения повышенного риска инфицирования ВГС относятся:
- лица, употребляющие инъекционные наркотики;
- дети, родившиеся у матерей с ВГС;
- лица с ВИЧ-инфекцией;
- лица, подвергшиеся введению инфицированных продуктов крови или инвазивным процедурам в медицинских учреждениях с недостаточными методами контроля инфекции;
- лица, чьи сексуальные партнеры инфицированы ВГС;
- лица, сделавшие себе татуировки или проколы кожи.
Профилактика гепатита С
В настоящее время вакцины от гепатита С не существует. Для защиты от гепатита С возможна только неспецифическая профилактика, т. е. исключить все вышеописанные пути передачи. Не контактировать с чужой кровью, нестерильными инструментами, использовать презервативы при сексуальных контактах, соблюдать личную гигиену. Для женщин, которые планируют рождение ребёнка, желательно излечение от гепатита за полгода до зачатия.
Кроме того, всем, у кого есть гепатит С, необходима профилактика других гепатитов: трехкратная вакцинация от гепатита В и двукратная вакцинация от гепатита А.
Как узнать, что есть гепатит?
Многие люди пытаются найти у себя видимые признаки гепатита. Важным признаком может быть желтуха. Но стоит помнить, что желтушность кожи и глаз развивается не всегда, а чаще при остром гепатите. Кроме того, существуют и безжелтушные формы заболевания. Симптомами гепатита, вызываемыми дисфункцией печени, могут быть слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, изменение цвета мочи и кала.
Во многих случаях симптомы могут отсутствовать, и только лабораторное обследование позволяет выявить наличие гепатита. Часто заболевшие узнают о своём диагнозе случайно, пройдя лабораторное исследование. В России стандартным методом скрининга является ИФА (иммуноферментный анализ).
Обязательное обследование на гепатит С (на анти-ВГС в крови методом ИФА), предусмотренное санитарно-эпидемиологическими правилами СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», разделом VII «Профилактика вирусных гепатитов В и С. Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на наличие анти-ВГС в сыворотке (плазме)» (Приложение № 17 к СП 3.3686-21), проходят:
- беременные, а также роженицы и родильницы, не обследованные во время беременности;
- реципиенты крови и её компонентов, органов и тканей;
- персонал медицинских организаций (организаций донорства крови и ее компонентов); центров, отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологии; клинико-диагностических лабораторий; хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, офтальмологических. отоларингологических. анестезиологических, реанимационных, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов (в том числе перевязочных, процедурных, прививочных); диспансеров; перинатальных центров; станций и отделений скорой помощи; центров медицины катастроф; ФАПов, здравпунктов;
- новорожденные у женщин, больных острым (в III триместре беременности) и хроническим ГС;
- пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии;
- больные с любой хронической патологией (туберкулёз, онкология, психоневрология и др.);
- больные с хроническим поражением печени (хронический гепатит, циррозы печени, гепатокарцинома и др. хронические заболевания гепатобиллиарной системы), а также при подозрении на эти заболевания;
- больные с подозрением или подтвержденным диагнозом острого гепатита В, ВИЧ-инфекции;
- пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров;
- пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств;
- опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей;
- контактные в очагах ХГС;
- лица, относящиеся к группам риска по заражению гепатитом С: потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; мужчины, практикующие секс с мужчинами; лица с большим количеством случайных половых партнеров;
- лица, находящиеся в местах лишения свободы;
О возможности бесплатного прохождения теста на гепатит можно поинтересоваться в территориальной поликлинике.
Нашли антитела к гепатиту! Что делать?
Во-первых, необходимо исключить ложноположительный результат ИФА. Для этого нужно повторить анализ ИФА. При подтверждении анализа стоит продолжить обследование. Результаты теста ИФА на анти-HCV подтверждают обнаружением РНК вируса (генодиагностика методом полимеразной цепной реакции – ПЦР).
Антитела остаются, даже если вирус «покинул» организм. Поэтому нужно обязательно определить, есть ли сам вирус в крови. На этом этапе достаточно качественный тест ПЦР – это ответ на вопрос, есть ли вирус в организме. Если вируса гепатита С в крови нет, то нужно повторить обследование через несколько месяцев. Повторный отрицательный тест свидетельствует, что вирус «ушёл» из организма.
С результатами повторных обследований необходимо посетить врача-инфекциониста (например, в поликлинике или специализированных гепатологических центрах). Если есть возможность выбрать врача, то лучше сразу обратиться к тому, кто имеет опыт противовирусного лечения гепатита.
Если диагноз подтверждается, то специалист назначает продолжение обследования.
Всегда ли гепатит С нужно лечить?
Гепатит С требует лечения не всегда, поскольку у некоторых людей инфекция прекращается благодаря иммунной реакции. Однако если вирус определяется в крови, то лечение обязательно. По данным ВОЗ, примерно 15–45 % инфицированных лиц спонтанно избавляется от вируса в течение 6 месяцев после заражения без всякого лечения. У остальных 55–85 % лиц развивается хроническая инфекция ВГС. У лиц с хронической инфекцией ВГС риск цирроза печени составляет 15–30 % в пределах 20 лет. При попадании вируса гепатита С есть три варианта развития событий.
Острое заболевание, в результате которого либо произойдет самоизлечение, либо разовьётся хроническая форма. Острый гепатит С диагностируется редко и часто случайно. Острый гепатит может развиться на ранней стадии заражения вирусом (длительность до 6 мес.).
Хроническое заболевание. В клинической практике диагноз ВГС устанавливается в основном на этапе хронического вирусного гепатита (длительность заболевания более 6 мес.). При гепатите С у 55–85 % инфицированных людей сразу развивается хроническая форма. Длительный хронический процесс может приводить к развитию цирроза или рака печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы.
Излечение. Вирус может «уйти» из организма самостоятельно или после лечения. Спонтанное самоизлечение при остром гепатите С отмечено в 15–45 % случаев.
Если возможности лечиться нет, то важным является регулярное обследование для контроля за состоянием печени. При медленном развитии заболевания есть время, чтобы подготовиться к лечению. Необходимо помнить, что хорошее самочувствие не говорит об отсутствии поражения печени.
Что будет, если не лечить гепатит вообще?
В отсутствие лечения клетки печени постепенно разрушаются, вместо них в печени образуется соединительная ткань – так постепенно развивается фиброз, а затем цирроз печени.
Цирроз печени на начальных стадиях является «компенсированным», потом происходит декомпенсация:
Компенсированный цирроз – печень ещё справляется с нагрузкой. У пациента практически нет жалоб, могут быть желтуха или носовые кровотечения. Инструментально выявляется наличие портальной гипертензии (на УЗИ и ФГДС) и фиброз 4–1 стадии (при биопсии) или признаки фиброза 4–1 степени (фиброэластометрия).
Декомпенсированный цирроз – появляются практически постоянные признаки и осложнения цирроза печени: увеличение живота в объеме за счет жидкости (асцит), отеки ног, желтуха, учащаются носовые кровотечения, кровотечения из вен пищевода, повышение температуры тела, снижение массы тела, кожный зуд, энцефалопатия. Лабораторно выявляются тромбоцитопения, анемия, снижение альбумина и ПТИ, повышение билирубина.
Смертельные исходы обычно происходят из-за осложнений цирроза печени: кровотечений из расширенных вен или печеночной комы.
Ещё одним исходом хронического гепатита может стать гепатоцеллюлярная карцинома – рак печени. Однако при гепатите С он развивается реже, чем при гепатите В. Это связано с особенностями самих вирусов. Вирус гепатита В внедряется в генетический материал клеток печени и вызывает развитие опухоли. А при хроническом гепатите С рак может развиваться из-за постоянного воспаления и попыток восстановления печени на фоне цирроза (около 97 % случаев). Риск рака возрастает при наличии двух вирусов гепатита в организме.
Ускоряют развитие гепатита С такие факторы:
- возраст старше 40 лет к моменту инфицирования,
- мужской пол,
- употребление алкоголя в любых количествах,
- избыток массы тела – ожирение,
- нарушение обмена железа,
- повторное инфицирование.
Если изменить первые два фактора невозможно, то контролировать остальные можно и нужно, особенно если нет возможности начать противовирусное лечение гепатита.
Самым губительным для печени является сочетание гепатита и употребление алкоголя. В этом случае цирроз развивается за несколько лет. Лучше всего полностью исключить употребление алкоголя.
Не стоит принимать лекарства, которые не назначены врачом, особенно регулярно и в больших дозах – это тоже оказывает вредное действие на печень.
Стоит следовать принципам здорового питания, это не только снизит «нагрузку» на печень, но и поможет не допускать избыток веса. Кроме того, это полезно для сердечно-сосудистой системы. Однако важно понимать разницу между здоровым питанием и диетами. Практически ни одна диета не является сбалансированной в достаточной мере, а это значит, что вред от неё может превысить пользу.
Нельзя допускать повторное заражение вирусами гепатитов, нужно сделать прививку от гепатитов В и А, исключить риски инфицирования другими генотипами вируса гепатита А.
Вирусный гепатит С и желание стать родителями
Если в паре хронический вирусный гепатит С есть только у мужчины, то важно не инфицировать партнершу при половых контактах. Достаточно часто зачатие происходит, а заражение партнерши - нет. В этом случае будущей маме важно исключить риск инфицирования гепатитом во время беременности (использовать презерватив при всех половых контактах), тогда она не сможет стать источником инфекции для ребёнка. – «»
Если хронический вирусный гепатит С есть у женщины, то риск передачи гепатита С от матери к ребёнку во время беременности и родов составляет около 3,5%. Специфической профилактики не существует. В этом случае у ребёнка в крови будут определятся «материнские» антитела, которые потом исчезнут, если ребёнок не инфицирован и у него не происходит выработка «своих» антител. Уточнить наличие гепатита С поможет ПЦР-диагностика.
Полностью исключить риск передачи инфекции отрицательному партнеру и ребёнку можно только при заблаговременном эффективном лечении гепатита С. Важно закончить противовирусное лечение за 6 месяцев ло предполагаемого зачатия, потому что некоторые препараты обладают тератогенными свойствами (могут вызвать уродства плода). Однако уже через полгода после окончания лечения зачатие ребёнка становится возможным и безопасным.
Совместимы ли спорт и гепатит?
При гепатите не рекомендованы тяжёлые физические нагрузки. Однако никаких серьёзных исследований на эту тему не проводилось. Поэтому можно только логически предполагать какие именно виды спорта разрешены, а какие - опасны.
Во-первых, если понимать под спортом профессиональные занятия или активное наращивание мышечной массы, то при наличии вируса в крови пользы такой спорт не принесёт.
Во-вторых, опасны травматичные и контактные виды спорта - хоккей, футбол, борьба и бокс. Это связано с тем, что для увеличенной печени, имеющей растянутую капсулу, любая травма чревата разрывом.
Умеренные занятия спортом - плавание в бассейне, пробежки, йога и даже силовые тренировки с адекватным подходом не противопоказаны.
Все эти ограничения актуальны только для тех, у кого есть вирус в организме, а излечение гепатита снимает их при восстановлении функции печени.
