Право выбора за каждым застрахованным

В июле этого года Государственная Дума России приняла в первом чтении проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», его окончательное принятие намечается в октябре

Этот основной закон, регламентирующий деятельность системы обязательного медицинского страхования (ОМС) вступит в силу с января 2011 года. Какие принципиальные изменения ожидаются в рамках нового законодательства для граждан России, в частности для жителей нашей республики? Об этом наш разговор с исполнительным директором Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования, заслуженным врачом Республики Бурятия Дамбинимой Самбуевым.

- Дамбинима Нимацыренович, расскажите, что явилось предпосылкой принятия нового закона об обязательном медицинском страховании?

- Вопрос о том, какой должна быть система обязательного страхования, имеет корни ещё с момента подготовки первой редакции закона о медицинском страховании. Обязательное медицинское страхование, которое изначально рассматривалось прежде всего как средство получения гарантированного источника финансирования здравоохранения, за годы своего действия доказало не только свою эффективность, но и востребованность в дальнейшем развитии. Для этого возникла необходимость совершенствовать законодательную базу путем принятия нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», что весьма актуально в ходе модернизации здравоохранения.

Во-первых, ныне действующий закон о медицинском страховании подразумевает как добровольное, так и обязательное медстрахование. А новый закон сконцентрирован только на обязательном медицинском страховании как части социального страхования граждан. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем застрахованным равные возможности. Ведь речь идет о государственных гарантиях, которые граждане получают в области бесплатной медицинской помощи в отличие от коммерческого страхования.

- А что изменится в жизни населения Бурятии при действии нового закона?

- Самое главное, новый законопроект ставит во главу угла непосредственно интересы застрахованных лиц. С момента вступления в силу с января 2011 года Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные будут иметь реальное право выбора страховой медицинской организации (СМО). Это один из важных для граждан положительных изменений, которые совершенствуют систему ОМС в пользу именно конкретного застрахованного гражданина. Сейчас такая возможность якобы предусмотрена законодательством, но на самом деле ее затмевает право работодателя по своему усмотрению выбирать страховую медицинскую организацию. Поэтому в данный момент СМО конкурируют между собой в завоевании доверия лишь руководителей организаций и учреждений, которые являются страхователями и решают вопрос выбора страховщика. Не будут проводиться конкурсы на обязательное медстрахование неработающих граждан. Выбор страховой компании будет зависеть только от самого застрахованного гражданина. Независимо от статуса работающего или неработающего застрахованное лицо один раз в год будет вправе заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на другую.

- Дамбинима Нимацыренович, страховая компания может отказать в страховке гражданину? Предусмотрены ли для этого какие-то законные основания?

- Нет, страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Также они не имеют права отказать гражданину в выдаче полиса обязательного медицинского страхования независимо от его возраста и состояния здоровья. Это прописано специально для того, чтобы ни одна страховая медицинская организация не имела возможности искусственно формировать свой контингент застрахованных в зависимости от состояния здоровья, возраста и прочих важных факторов. Права выбора у страховых компаний не будет, они должны страховать всех, кто обратится. Следует подчеркнуть, равенство прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи является одним из главных отличий обязательного медицинского страхования, как части государственного социального страхования, от коммерческого страхования. В обязательном медстраховании есть определенные гарантии, эта норма установлена законодательством.

- Таким образом, возрастет конкуренция между страховыми медицинскими организациями. А как быть тем гражданам, которые к новому году не успели выбрать себе страховые компании?

- В этом плане, я думаю, жителям республики не стоит беспокоиться, что они могут остаться не застрахованными в той или иной страховой компании. К основному закону об ОМС выйдет ряд нормативно-правовых актов как российского, так и республиканского уровня. Так, в одном из них будет регламентировано, что по умолчанию граждане останутся застрахованными в той страховой компании, в которой были застрахованы раньше до вступления в силу нового закона. Затем они не торопясь могут принять обдуманное решение по выбору СМО.

Сейчас встречаются случаи, когда до поры до времени некоторые граждане даже и не знают, полис какой страховой компании находится у них на руках, то есть где они застрахованы. Это и связано с тем, что страховые организации они выбирали не сами.

Да, новый порядок выбора страховой компании создает условия для формирования конкуренции среди страховых медицинских организаций в системе ОМС, причем за каждое застрахованное лицо.

Также новым законопроектом предусмотрено право выбора застрахованным лечебно-профилактического учреждения и лечащего врача независимо от места регистрации и постоянного проживания. Но медицинское учреждение вправе прикрепить застрахованного гражданина при условии обеспечения амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в поликлинике и на дому.

Гражданам необходимо знать и всегда помнить, что страховой медицинский полис - это документ, дающий своему обладателю не только право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, но и гарантию на защиту прав застрахованного лица.

- Дамбинима Нимацыренович, правда ли, что, согласно новому закону по полису обязательного медстрахования, застрахованные граждане могут получить бесплатную медицинскую помощь во всех медицинских учреждениях страны?

- Полис обязательного медицинского страхования как прежде будет действительным на всей территории страны. Но бесплатная медицинская помощь по нашему полису при предъявлении удостоверения личности (паспорта) оказывается в тех медицинских учреждениях, которые работают в системе обязательного медицинского страхования. При отсутствии полиса ОМС оказывается скорая медицинская помощь.

По всей России будет введен единый электронный полис, а данные всех владельцев полисов ОМС будут сформированы в единую информационную базу, которая создаст благоприятные условия в первую очередь для получения медицинской помощи на любой территории страны через межтерриториальные расчеты.

- Если даже частное медицинское учреждение вступит в систему ОМС, то их пациенты тоже будут обслуживаться бесплатно при предъявлении полиса?

- Да, в таких частных медучреждениях застрахованные граждане также могут получить бесплатную медуслугу, согласно территориальной программе ОМС, как и в других поликлиниках и больницах, которые работают в нашей системе обязательного медстрахования. Для расширения возможности получения бесплатной медицинской помощи по страховому медицинскому полису у нас в республике начато включение в систему ОМС частных медицинских учреждений, это стоматологические клиники ООО «Дентапроф» и ООО «Стоматологическая клиника «Жемчужина». Стали участниками системы ОМС недавно созданные два центра здоровья, основанные на базе ГУЗ «Республиканский центр медицинской профилактики Министерства здравоохранения Республики Бурятия» и МУЗ «Городской центр медицинской профилактики», также МАУЗ «Студенческая поликлиника». С 2010 года через систему ОМС оплачивается весь объем амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной в Детской республиканской клинической больнице.

- Какие изменения ожидаются в рамках нового законодательства в финансовом плане?

- В целом страховые взносы работодателей возрастут от 3,1 до 5,1 процента от фонда оплаты труда. Для этого приведены все расчеты. Руководство государства принимает решение об увеличении финансового обеспечения, а также меры по совершенствованию финансового механизма предоставления этих средств. Это не простое увеличение, а увеличение, которое сопровождается модернизацией здравоохранения в целом российского масштаба.

Новый законопроект устанавливает минимальный размер страховых взносов на ОМС за неработающее население. Помимо расширения прав владельцев полисов ОМС, новый законопроект усиливает и ответственность медицинских учреждений за некачественное оказание медпомощи, также незаконное взимание денежных средств за гарантированные государством бесплатные услуги, отказ в оказании медицинской помощи и другие нарушения. Новый законопроект предусматривает систему штрафов за данные нарушения, а в роли защитников прав пациентов, как и сейчас, будут выступать страховые компании.

Единство функционирования и финансовая устойчивость всей системы ОМС – прерогатива Федерального фонда обязательного медицинского страхования, который также будет аккумулировать дополнительные средства после увеличения размера страховых взносов на ОМС с января 2011 года.

- Дамбинима Нимацыренович, какую роль сыграла модернизация здравоохранения, которая начата у нас в республике несколько лет назад, на подготовку к реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»?

- С 2008 года в рамках модернизации здравоохранения республики наш Фонд перешел на новый механизм оплаты медицинских услуг: преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений через систему ОМС и поэтапное внедрение частичного фондодержания поликлинических учреждений с оплатой за прикрепленное население по дифференцированному подушевому нормативу. Для этого совместно с Министерством здравоохранения и правительством нашей республики под эгидой президента - председателя правительства Республики Бурятия Вячеслава Владимировича Наговицына и правления нашего фонда, под руководством заместителя председателя правительства республики по социальному развитию Баира Гвибаловича Бальжирова проведена серьезная кропотливая работа, благодаря которой мы начнем реализацию нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» в 2011 году. В новых финансовых условиях оплаты медуслуг прикрепление стало играть важную роль для получения подушевого норматива и проведения межучрежденческих расчетов.

Раньше, до модернизации здравоохранения республики, чем чаще больной приходил в поликлинику или чем больше времени пациент провел на больничной койке, тем больше денег из бюджета получило медицинское учреждение. В ходе модернизации здравоохранения Бурятия отошла от таких принципов. А новый законопроект предполагает в себе отработку экономических механизмов, которые уже начиная с 2008 года внедрены в систему ОМС нашей республики. В частности, наша работа направлена на то, чтобы оплата происходила за законченный случай в стационаре и за прикрепленное население к поликлинике. То есть не за факт посещения и не за день пребывания, а за законченный случай лечения. Это самое приписано в новом законопроекте.

- Из этого следует, что система ОМС Бурятии в плане модернизации опережает общероссийскую ситуацию?

- Да, получается так. Но, самое главное, все эти изменения и новшества, касающиеся финансовых механизмов, должны быть направлены на улучшение качества лечения застрахованных граждан – вот это основной принцип.

- Дамбинима Нимацыренович, 6 октября - День российского страховщика. Что бы вы пожелали им в профессиональный праздник?

- В настоящее время в системе обязательного медицинского страхования Бурятии работают пять филиалов четырех страховых медицинских организаций, которые являются страховщиками по ОМС в своем страховом поле. В первую очередь мое поздравление адресовано им: это Бурятский филиал ОАО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Бурятия-Медицина», филиал «Бурятия-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС», Улан-Удэнский и Северобайкальский филиалы OOO «ВостСибМедЖАСО». Желаю сотрудникам наших страховых медицинских организаций крепкого здоровья, оптимизма, успехов в работе, чтобы они с будущего года достойно вписались в реализацию нового закона об обязательном медстраховании. Пусть вас всегда сопровождают гуманность и справедливость в защите прав и законных интересов застрахованного населения во благо их здоровья!

В целом страхование становится важным атрибутом современного общества. Поздравляю страховщиков и других форм страхования. Всем счастья и всего наилучшего!

Автор: